各地、州、市医疗保障局，局机关各处室、直属事业单位：
根据《自治区人民政府办公厅印发关于积极推行包容审慎监管指导意见的通知》（新政办发〔2023〕51号）相关要求，为进一步落实医疗保障领域包容审慎监管方式，持续打造法治化营商环境。我局依据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律规章制度及法定职权，制定了《自治区医疗保障领域减免责清单》，现将《自治区医疗保障领域减免责清单》印发你们，请按要求执行。
自治区医疗保障局
2024年12月27日
| 自治区医疗保障领域减免责清单 | ||||||
| （一）不予行政处罚事项 | ||||||
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 设定依据 | 不予行政处罚的情形 | 不予行政 处罚的依据 | 权力层级 |
| 1 | 医疗保障基金监管 | 医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构，通过违法违规方式骗取医疗保障基金支出 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 2 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）初次违法且造成医疗保障基金损失5000元以下并及时改正的可以不予处罚 （八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 3 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）初次违法且危害后果轻微并及时改正，未影响资料、数据和信息的真实、准确、完整的可以不予处罚。 （八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 4 | 医疗保障基金监管 | 参保人员实施违法行为和骗保 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 5 | 医疗保障基金监管 | 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为 | 【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 6 | 医疗保障基金监管 | 个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）初次违法且造成医疗保障基金损失1000元以下并及时改正的可以不予处罚。 （八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 7 | 医疗保障基金监管 | 用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）首次被发现且违法情节轻微；自行纠正或者在限期内改正；未造成危害后果，可以不予处罚。 （八）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 8 | 医疗保障基金监管 | 参加药品采购投标的投标人违法竞标行为 | 【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过） 第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | （一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。 （二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。 （三）违法事实不清，证据不足的。 （四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 （五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。 （六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。 （七）初次违法且危害后果轻微并及时改正，未造成社会影响的可以不予处罚。 (八)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。 | 《中华人民共和国 行政处罚法》 第三十三条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| （二）从轻行政处罚事项 | ||||||
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 设定依据 | 从轻行政处罚的情形 | 从轻行政 处罚的依据 | 权力 层级 |
| 1 | 医疗保障基金监管 | 医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构，通过违法违规方式骗取医疗保障基金支出 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 | 骗取医疗保障基金支出5千元以下的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 2 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 造成医疗保障基金金损金额5000元以上10万以下元的 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 3 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 定点医药机构存在第（一）项至第（六）项所列的1至2种情形且拒不改正的。 （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 4 | 医疗保障基金监管 | 参保人员实施违法行为和骗保 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 骗取医疗保障基金支出5千元以下的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 5 | 医疗保障基金监管 | 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为 | 【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 | 非法获取的救助款额或者物资价值5千元以下的 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 6 | 医疗保障基金监管 | 个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 | 造成医疗保障基金损失5千元以下的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 7 | 医疗保障基金监管 | 用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | 责令限期改正期限届满超过法定登记期限3个月以下的 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 8 | 医疗保障基金监管 | 参加药品采购投标的投标人违法竞标行为 | 【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过） 第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | 情节较轻，社会影响较小的；或者无从重情节，且主动撤标、主动放弃中选资格的 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| （三）减轻行政处罚事项 | ||||||
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 设定依据 | 从轻行政处罚的情形 | 从轻行政 处罚的依据 | 权力 层级 |
| 1 | 医疗保障基金监管 | 医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构，通过违法违规方式骗取医疗保障基金支出 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 2 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 3 | 医疗保障基金监管 | 定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 4 | 医疗保障基金监管 | 参保人员实施违法行为和骗保 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 5 | 医疗保障基金监管 | 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为 | 【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 6 | 医疗保障基金监管 | 个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号） 第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 7 | 医疗保障基金监管 | 用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| 8 | 医疗保障基金监管 | 参加药品采购投标的投标人违法竞标行为 | 【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过） 第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的； （二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的； （三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的； （四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的； （五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条 | 全区各级医疗保障行政部门 |
| （四）不予实施行政强制措施事项清单 | ||||||
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 设定依据 | 不予实施行政强制措施的情形 | 从轻行政 处罚的依据 | 权力 层级 |
| 1 | 医疗保障基金监管 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 | 【法律】《社会保险法》（2018年12月29日修改） 第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施： （一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； （二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； （三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律法规规定的其他措施。 | 1.违法行为情节轻微或者社会危害较小； 2.采用非强制手段能够达到行政管理目的； 3.当事人主动改正或者及时中止违法行为、主动消除违法行为危害后果； 4.法律法规规定的其他情形。 | 《行政强制法》第十六条 | 全区各级医疗保障行政部门 |