福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部“9·13”车辆伤害事故调查报告

2022年9月13日凌晨4时50分，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部南一号排土场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，吉木萨尔县县委、县人民政府高度重视，主要领导同志作出重要批示，要求做好善后处置工作，成立事故调查组，查明事故原因，汲取教训，严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等>规定，吉木萨尔县人民政府批准，成立了由县委常委、常务副县长任组长，县应急管理局、自然资源局、公安局、总工会、人社局等部门an>组成“9・13”事故调查组，同时邀请县纪委监委派员介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问调查、调阅资料、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及相关单位情况

（一）事故发生单位：福建诚辉建设工程有限公司基本情况

福建诚辉建设工程有限公司成立于2007年8月6日，注册资金11000万元，法定代表人为黄某，统一社会信用代码913508226650691760，公司经营范围涉及各类工程建设和矿产资源(非煤矿山)开采等；安全生产许可证编号：（闽）FM安许可字【2020】KY13号，许可范围金属非金属矿山采掘施工作业，有效期2020年10月14日至2023年10月13日，发证机关：福建省应急管理厅。

（二）事故相关单位情况：

新疆宝明矿业有限公司（以下简称宝明公司）成立于2005年7月，注册资本15500万元，注册地址为：新疆昌吉州吉木萨尔县文化西路21号，法定代表人为：裴某，统一社会信用代码：916523277760763443，经营范围：矿石及矿山产品购销，油页岩及其它矿产资源勘查、开采；矿产品购销；页岩油生产、储存、运输、销售；建筑材料生产、销售；机械设备制造及维修；矿产机械租赁；房屋租赁；苗木种植。

宝明公司下属三个生产单位露天矿、洗选厂、干馏厂。新疆宝明矿业有限公司新疆吉木萨尔县石长沟矿区油页岩露天矿。采矿许可证证号：C6500002013091110132236，开采矿种：油页岩，开采方式：露天开采，矿区面积17.529平方公里，生产规模1100万吨/年，开采深度：由1210米至62米标高，共有25个拐点固定，有效期：2021年9月13日至2031年9月13日。安全生产许可证编号：（新）FM安许证字（2022）174号，许可范围：油页岩露天开采（900万吨/年），取证时间：2016年7月28日，第一次换证时间：2019年7月27日，第二次换证时间：2022年7月22日，有效期：2025年7月21日，发证机关：新疆维吾尔自治区应急管理厅。

二、相关项目及设备情况

（一）相关项目情况

福建诚辉建设工程有限公司于2021年3月1日与新疆宝明矿业有限公司签订《施工总承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限为2021年3月1日至2024年2月29日。2021年3月1日进驻新疆宝明矿业有限公司油页岩矿，2021年3月29日进行采剥作业，主要负责三标段首采一区+876m以上的南帮、西帮矿岩剥离工作。

（二）相关设备情况

事故设备为山东临工牌/SDLG装载机，合格证编号：YE945L968F06310，车辆型号：L968F，车辆识别代号：VLGL968FHM0606310,车身颜色：黄，发动机型号：WP10G240E342,发动机号：1621D028927,燃料种类：柴油，排量和功率：9726ml/178kw，外观尺寸：9350*3200*3470（mm），车辆制造日期：2021年4月13日。该设备注册在福建诚辉建设工程有限公司名下，2022年3月21日入场使用。

驾驶员基本信息：驾驶员王某，身份证号：******************，2021年7月份入职福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部，2018年5月2日取得建筑机械装载机操作证，证书编号：1981801001274，证书有效期六年。

（三）其他需要说明的情况

1、天气情况：2022年9月12日夜间到9月13日白天，吉木萨尔县多云，局部地微到小雨，西北风5-6级，局地阵风7-8级，平原地区13℃-21℃，山区7℃-16℃。

2、事发地情况：事故现场位于吉木萨尔县宝明矿业有限公司南一号排土场，南一号排土场位于新疆宝明矿业有限公司南侧，该排土场东侧为空地，南侧为空地，西侧为西一号排土场，北侧为首采矿区。南1号排土场标高120米，事发地距离附近南侧排土线32.35米，排土场安全岛距离事发地东北方向约61.36米，安全岛与其西南方向排土线距离约90.4米，安全岛与其东南方向排土线距离约76.04米，安全岛与其东北方向照明设施距离约18.8米。

3、通讯、交通情况：南1号排土场作业人员对讲机通讯正常，手机通信网络通行畅通，通往南1号排土场的一条道路通行正常。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月12日18时50分左右，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部夜班带班领导生产科副科长朱某组织召开了班前会进行工作安排。黄某负责排土指挥工和装载机的现场管理，李某负责现场巡查，王某、仁某等人驾驶装载机，年某、骆某等人进行排土指挥。

2022年9月12日19时30分左右，6号装载机驾驶员王某和排土场指挥工骆某到达南1号排土场开始作业，王某负责推倒运的土渣，骆某负责指挥矿卡车排土。

2022年9月12日20点20分左右，当晚夜班有5组挖机及51台配套运输车辆向1号排土场进行排卸作业，设备较多，黄某便安排指挥工年和平前往南1号排土场协助作业，年某乘坐矿卡车到达后，看到骆某在西北方向排土线指挥作业，东南方向有车辆在排卸无人指挥，于是年某就去东南方向开始指挥作业。

2022年9月12日20时30分左右，装载机驾驶员任某驾驶8号装载机到达南1号排土场，到达后与王某驾驶的6号装载机一起进行渣土推倒作业，工作约2小时左右，王某驾驶的6号装载机因故障离开排土场维修，1小时左右返回，任某和王某工作至凌晨0时30分左右，任某驾驶的8号装载机离开南1号排土场前往充电桩充电，王某驾驶的6号装载机继续作业。

2022年9月13日凌晨2时33分左右，任某驾驶8号装载机返回南1号排土场继续作业，6号装载机在南侧排土线处作业。3时15分左右，任某和王某停止作业休息，王某驾驶的6号装载机停在距离南侧排土线约20-30米处，装载机头朝西南方向、车尾朝东北方向，停车休息后装载机未熄火，任某驾驶的装载机停在王某西侧约70米左右的位置，装载机处于熄火状态。

2022年9月13日凌晨4时左右，任某驾驶装载机继续作业，任某从装载机倒车影像看到骆某前往6号装载机附近位置指挥车辆，此后，由于矿卡车阻隔，任某再未看到骆某。

2022年9月13日凌晨4时50分许，6号装载机驾驶员王某结束休息，在驾驶装载机起步前未观察周围作业环境是否安全，也未鸣笛示意的情况下，驾驶装载机前往排土场继续作业。

2022年9月13日凌晨5时04分，9520号矿卡车司机郭某驾驶运输废石渣矿卡车行驶至南1号排土场距离南侧排土线50至60米处，发现前方约20米处有异常，于是下车查看，看到指挥工骆某头朝西脚向东趴在地上，安全帽破裂，头部有液体流出，郭某立即用矿对讲机向带班领导朱某报告事故。

（二）事故应急救援情况

2022年9月13日5时09分，朱某驾驶皮卡车到达事故现场，看到指挥工骆某头朝西脚向东趴在地上，安全帽破裂，头部有液体流出，已无生命体征。

2022年9月13日5时15分许，朱某打电话向福建诚辉建设有限公司宝明项目部经理江某报告事故情况。

2022年9月13日5时20分许，江某了解事故情况后，电话向新疆宝明矿业有限公司露天矿矿长林某报告了南1号排土场发生事故。

2022年9月13日5时40分许，福建诚辉建设工程有限公司、新疆宝明矿业工程有限公司相关领导陆续到达事故现场。

2022年9月13日5时50分许，江某安排工作人员对事故现场进行警戒，叫停所有正在作业的机械设备。林某安排田某、色某、王某等人维持现场秩序，协调调取现场监控，并安排车辆将死者送往吉木萨尔县殡仪馆。

事故发生后，吉木萨尔县应急管理局、公安局等相关部门迅速赶赴事故现场进行现场勘查。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

骆某，男，汉族，身份证号:******************,住址:山东省鱼台县谷亭镇花园路1106号，2021年3月1日入职福建诚辉建设工程有限公司，排土场指挥工。

（二）直接经济损失：150万元。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1、排土指挥工骆某，安全意识淡薄，未按照《福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部岗位安全技术操作规程》十一、指挥工安全操作规程第三条：指挥时应注意站位和自身安全；指挥时应站在驾驶员一侧8米以外10米以内，以免岩块滚落或车辆侧翻伤人，禁止从车前、车后突然穿过的要求，在指挥作业时未及时观察作业场地的机械设备情况，未与6号装载机保持有效安全距离且未站在装载机驾驶员一侧，是导致事故发生的直接原因。

2、6号装载机驾驶员王某，未按照《福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部岗位安全技术操作规程》八、铲车司机安全技术操作规程第四条：起步前及作业间歇，未观察装载机前后、周边情况，未鸣号警示，也未及时与指挥工互动，启动装载机进行作业，导致装载机右后轮挤压指挥工骆某头部致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故管理原因

1、福建诚辉建筑工程有限公司宝明项目部安全生产主体责任落实不到位，安全管理松懈，部分安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证；未认真组织开展员工的安全教育培训考核；反三违活动流于形式，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；现场管理人员未及时发现并纠正作业人员违章作业现象。

2、新疆宝明矿业有限公司作为发包单位，对承包单位安全生产管理工作监督检查不到位，未认真督促组织承包单位开展反三违活动，未及时发现并纠正作业现场违章作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，福建诚辉建筑工程有限公司宝明项目部“9・13”事故是一起违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员（1人）

骆某，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部排土指挥工，安全意识淡薄，未认真落实岗位安全操作规程，在指挥作业时未能及时观察作业场地的机械设备情况，未能够与机械设备保持有效安全距离，且存在违规坐在现场指挥车辆现象，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（3人）

1、江某，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部项目经理。安全生产履职不到位，未能有效监督落实本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程；未认真组织开展员工安全教育培训工作，对从业人员疏于管理，监督检查工作不细致，未能及时发现并消除现场作业存在安全隐患；作为福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部主要负责人，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

2、江某，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部安全副经理，安全意识淡薄，自身安全职责不清，安全管理履职不到位。未认真组织开展员工日常安全教育培训；对作业现场安全检查不到位，未能及时发现并纠正现场作业人员违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

3、林某，新疆宝明矿业有限公司露天矿矿长，未认真履行监督检查职责，对承包单位安全生产管理工作监督检查不到位，未认真督促组织承包单位开展反三违活动，未及时发现并纠正作业现场违章作业行为，对此事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

（三）建议企业内部处理人员（8人）

1、王某，福建诚辉建设工程有限公司宝明项目部装载机驾驶员。安全意识淡薄，未认真落实岗位安全操作规程，驾驶装载机起步前未能够观察确认周围作业环境是否安全，在解除停车制动时未鸣笛警示，在不清楚作业周边环境的情况下驾驶车辆作业，对事故发生负有直接责任。