2022年5月19日20:20分许，吉木萨尔县三辰砂石料有限公司(未复工复产)发生一起装载机侧翻事故，一辆装载机从成品料区高4.5米左右的废弃道路侧翻坠落，造成一人重伤，经送县人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，吉木萨尔县县委、县人民政府高度重视，县委书记、县长相继作出重要批示，要求做好善后处置工作，成立事故调查组，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。5月20日专题召开全县非煤矿山和工程建设领域安全生产事故教育警示会议，通报事故并要求立即全面开展事故隐患排查，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。
为确保吉木萨尔县三辰砂石料有限公司“5.19”事故调查工作顺利进行，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，吉木萨尔县人民政府成立了“5.19”事故调查组，邀请县人民检察院、县纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问调查、调阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。
吉木萨尔县三辰砂石料有限公司。该公司成立于2012年4月27日，注册资本壹佰万元人民币，注册地址：新疆昌吉州吉木萨尔县三台镇（镇政府以东2公里处），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王某，经营范围：建筑用砂露天开采、销售（许可证有效期限内经营）；水泥制品制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生时企业处季节性停产未复工复产状态。
( 二）事故现场基本情况。
事故现场位于吉木萨尔县三辰砂石料有限公司生产一班组成品砂料场东北角处，事故装载机为山工机械SEM653D轮胎式装载机，侧翻处为原成品砂堆料区用于堆倒成品料形成的简易道路，东高西低，东西走向，东侧坡顶平台最高处约9米，路宽4.629米，长度55米，坠落处高4.5米，事故装载机头东尾西四轮朝天，驾驶室严重变形。
（三）事故当天气象情况。
事故发生当天为晴天，无降水，气温20-30度，西北风4级转西风5级，无雷电气象。
二、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成一人重伤，经送县人民医院抢救无效死亡（亡死亡人员信息:塔某，男，维吾尔族，身份证号:******************,住址:新疆吉木萨尔县庆阳湖乡大泉东村49号。系农村（无业）临时打工人员）。
造成直接经济损失约合人民币80余万元。
三、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过
2022年5月19日下午19时45分许，无业临时打工人员塔某、阿某二人驾驶摩托车来到吉木萨尔县三辰砂石料有限公司生产一班组生活区，在砂厂生活区碰到正在吃饭的生产一班组负责人吴某等砂厂职工，询问他们今天有没有活可以干（前期二人在砂厂做过临时工，5月6、7号他们自己到企业找工作应聘装载机、翻斗车驾驶员，企业当时正在进行河道恢复治理整改工作，就安排塔某开装载机，阿某开翻斗车并对他们试用了两天，期间因企业未复工，后二人多次来企业找活，5月17日下午塔某、阿某二人又到企业找活，生产一班组负责人吴某告诉他们让18号来给安排活，18号下午二人到企业后吴某安排塔某开装载机，阿某开翻斗车进行河道恢复治理回填工作），吴某告诉他们今天没有生产上面的活可以干，便继续去吃饭了。阿某因前面驾驶的翻斗车空滤有故障，便去修车，塔某陪同等候了约半小时左右，车辆维修完毕后，塔某喊阿某驾驶摩托车送他去砂厂生产区。
20点15时许阿某驾驶摩托载着塔某离开生活区前往砂厂破碎站停放装载机处。到达后，阿某独自驾驶摩托车返回生活区，塔某独自上了装载机。
20点20时许，装载机驾驶员李某吃过饭去宿舍楼后洗碗，看到生产区砂堆料场处有个装载机四轮朝天后就大声呼喊“装载机翻了”。一班组负责人吴某听到呼喊后立即和其姐夫易某驾驶皮卡车赶往事故地点，赶去同时叫了员工李某等人开装载机、挖掘机前往救援。吴某等人到达事发现场看到，事故装载机四轮朝天翻倒在砂坑东北角处，驾驶室严重变形，塔某被压在驾驶室中一动不动，头部有鲜血流出，人无任何反应。吴某现场指挥赶来救援的装载机将事故装载机挑起，由于驾驶室变形严重，人员无法救出。吴某、易某、阿某、肖某还有一名来厂拉砂子的翻斗车驾驶员苏某就合力将驾驶室向下踩将驾驶室撑开，大约五六分钟后，阿某将塔某从驾驶室慢慢拖拽出来，塔某被救出后满脸鲜血，头部和脸部沾有装载机渗漏的油，左腿脚踝处有血迹，有心跳和微弱呼吸，叫名字无意识。
约20点30分许，吴某打电话向吉木萨尔县应急管理局报告事故，县应急管理局工作人员接报后立即电话向局主要领导报告，局主要领导立即逐级上报并安排工作人员赶往县人民医院了解伤者情况并赴事故现场调查取证。
期间，砂厂员工易某拨打了120急救电话。随后吴某喊员工送来两床棉被垫在皮卡车斗子里将塔某送往吉木萨尔县人民医院进行抢救。约20点45分许，吴某、易某、阿某三人驾驶的皮卡车在石长沟加油站附近与前来急救的120救护车相遇，救护人员查看了塔某的情况，现场进行了紧急处置后将他转移到救护车上，经测试伤者当时有心跳。随后，易某、阿某陪同120救护人员将塔某送往县医院抢救，吴某驾驶皮卡车返回砂厂筹钱，约21点14分许，塔某在吉木萨尔县人民医院急救室经医生抢救无效，确认死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，吉木萨尔县县委、县人民政府高度重视，立即委派县应急管理局、公安局、120急救中心等相关部门迅速赶赴事故现场参加救援，受伤者被及时送往医院进行救治，经医生抢救无效死亡。2022年5月19日晚企业与死者家属达成赔付协议，2022年5月20日死者塔某已安葬。
四、事故原因和性质
通过现场勘查、询问调查并从现场管理等方面进行综合分析，认定了这起事故发生的原因。
（一）直接原因
塔某在不清楚作业场所安全风险前提下违规驾驶装载机冒险从废弃道路行驶，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、吉木萨尔县三辰砂石料有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控不到位，未按照规范要求在存在安全隐患的废弃简易道路未进行封闭管理且未设置警示标志。
2、吉木萨尔县三辰砂石料有限公司对员工的安全管理、安全教育培训不到位，临时务工人员未经专门的安全教育培训上岗。企业设施设备管理混乱，未能做到专人专岗。
（三）事故性质
经过对事故现场勘查、对相关人员的询问调查以及对相关资料的调阅，认定本起事故为临时务工人员在未经岗前安全教育培训，违规驾驶装载机冒险从废弃道路行驶而导致的一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的责任划分及处理建议
1、塔某，吉木萨尔县三辰砂石料有限公司临时务工人员。安全意识淡薄，在未经岗前安全教育培训、在不清楚砂石料场作业周边环境及风险的情况下，违规驾驶装载机冒险从废弃道路行驶，对此事故发生负直接责任。鉴于死亡不予追究责任。
2、高某，吉木萨尔县三辰砂石料有限公司现场负责人。自身安全职责不清，履职不到位，对临时就业人员的管理、设备的管理不规范，未认真组织开展员工安全教育培训工作，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患，对此事故负主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议给予行政处罚。
3、吴某，吉木萨尔县三辰砂石料有限公司专职安全员、生产一班组负责人。安全意识淡薄，未严格落实安全管理制度和安全措施，对作业现场安全风险管控不到位，未组织对临时就业人员进行岗前安全教育培训，对现场机械设备管理及现场隐患排查整治浮于表面，对此事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议给予行政处罚。
（二）对责任单位的处理意见
吉木萨尔县三辰砂石料有限公司“5.19”车辆伤害事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、二十八条、四十四条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。
六、事故防范整改措施
（一）吉木萨尔县三辰砂石料有限公司。要结合此次事故认真分析原因，吸取事故教训，引以为戒。一是要组织开展一次全厂安全警示教育培训工作，深刻剖析事故发生的内因及管理上的漏洞；二是进一步加强对停工停产期间临时务工人员安全教育培训及设施设备安全管理，确保所有从业人员能够掌握相应安全知识、操作能力。三是要进一步强化企业全员安全生产责任制的落实，按照“一岗双责”、“管生产管安全”、“谁签字、谁负责”、“谁主管、谁负责”的原则，再次对全员安全生产责任制进行完善，把责任落实到每一个人，强化责任制落实的考核运用，严格实施重奖严惩，不断推动安全生产责任制有效落实。四是扎实开展风险防控和隐患排查治理双重预防机制工作，认真分析辨识存在的安全风险，全覆盖开展隐患自查自纠，对查出的事故隐患和问题要采取有效措施逐一进行整改。五是要针对此次事故暴露出的安全管理、安全责任制落实不到位、从业人员安全教育培训以及违规作业等不规范行为，加大整治力度，采取多种方式确保整治工作的有效落实。
（二）吉木萨尔县自然资源局。要认真履行行业主管部门管理职责，深刻吸取“5.19”车辆伤害事故教训，举一反三，要以“5.19”事故为警示，督促企业认真落实安全生产主体责任，立即组织对全县所辖行业企业安全隐患集中开展一次排查整治，尤其是要加强矿产资源恢复治理等环节的检查，对排查出的安全隐患要及时进行彻底整治，同时，加大行管部门安全教育宣传和日常检查、执法力度，做到“警钟长鸣”。
（三）吉木萨尔县应急管理局。要充分发挥行业监督管理职责，结合此次事故，认真分析监督管理薄弱环节，抓好今后的安全监管工作。一是加大执法力度，严格铁腕执法，彻查各企业存在的安全隐患，督促限期整改，坚决防止因安全隐患排查整治不到位引发生产安全事故的发生。二是加大“反三违”专项整治力度。特别是作业过程中违章行为的查处力度，坚决杜绝违章违规作业行为。三是充分发挥县安委会办公室综合监管职能，加大对各相关成员单位监督考核力度，督促其严格履行职责，坚决杜绝类似“5.19”事故的再次发生。
吉木萨尔县应急管理局
2022年7月5日